委　　任　　状

私こと
都合により　　　　　　　　　　　　　　　　　　を代理人として　　　　年　　月　　日入札する下記物品の入札に関する一切の権限を委任します。
受任者使用印	

記

物品購入年度	物　　　　品　　　　名	
　　　　年度		
　　　　年度		
　　　　年度		

　　年　　月　　日

住所

氏名　　　　　　　　　　

九度山町長   　　　　　　　　殿