別記第15号様式（第16条関係）

                  前　 払　 金　 請　 求　 書

　　　　　　　

  請求金額
	
      億

	
  千

	
  百

	
  十

	
  万

	
  千

	
  百

	
  十

	
  円

	

口座振替指定銀行

 　　　　　　銀行　　　　　　店

預金種別

　 普　通　
　　　　	

 預 金 名 義 人

	

口座番号

	

  下記工事請負代金の前払金として、上記金額を上記銀行の別口普通預金口座に

口座振替の方法で支払いされたく請求します。

      　　　　　年　　　月　　　日

                                  　住　所

                                    氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　,

支出決定権者

　　　　　　　　　　　　　　　　殿

契

約

概

要

	
工事年度及び工事番号
	
　　　　　　　　年度　　　第　　　　　号

工　　事　　場　　所
	
  伊都郡九度山町大字　　　　　　　　　地内
                                 　	
	
工　　　 事 　　　名
	
                                   　　工　事

請負代金額
	
                                 　　      円

契約により定めた

前払限度額

                                           円

注意 １.番号、年度、金額及び年月日は、アラビア数字で明瞭に記入し、請求金額の前には￥の記号を付けること。
　　 ２.口座振替指定銀行については、保証証書記載の預託金融機関と同一銀行名を記入すること。