委 　託 　代 　金 　請 　求 　書

　　　　　　　

  請求金額
	
      億

  千

  百

  十

  万

  千

  百

  十

  円

口座振替指定銀行
	
　　　　　　銀行　　　　　　店
	
預金種別
	
  　　　　　　

預金名義人

	

口座番号

	

下記業務委託代金として、上記金額を上記銀行の預金口座に口座振替の方法で支払い

されたく請求します。

      　　　　　年　　　月　　　日

                                  　住　所

                                    氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　,

支出決定権者

　　　　　　　　　　　　　　　　殿

契

約

概

要
	
事業年度及び事業番号
	
　　　　　　　　年度　　　第　　　　　号

業　　務　　場　　所
	
  伊都郡九度山町大字　　　　　　　　　地内

業　　　 務 　　　名
	
                                   　　業　務

委託代金
	
                                 　　      円

既
受
領
額
明
細

前　　　 払　　　 金
	
                                           円

前回までの部分払
	
                                           円

同上出来高率
	
                                           ％
	
注意　番号、年度、金額及び年月日は、アラビア数字で明瞭に記入し、請求金額の前には￥の記号を付けること。