住民税世帯非課税等の低所得の要介護者が施設サービス（介護保険施設等）や短期入所サービスを利用したとき、食費、居住費（滞在費）について特定入所者介護サービス費が、低所得の要支援者の短期入所サービス（食費、滞在費）については特定入所者介護予防サービス費が支給され、直接施設に支払われます。支給額は、食費、居住費（滞在費）のそれぞれについて、基準費用額から所得段階や居室環境に応じた負担限度額を差し引いた額の合計です。利用者は、役場福祉課に負担限度額認定の申請を行い認定証の交付を受けて、利用する施設にその認定証を提示して利用することになります。

対象者

対象となる方は、下記のとおりです。
​①介護保険施設やショートステイを利用、または利用する予定がある方。
※介護保険施設やショートステイを利用していない方は申請していただく必要はありません。
※有料老人ホーム、グループホーム及びデイサービス等は対象外です。
②本人、配偶者（世帯分離している配偶者または内縁関係の者を含む。）、本人の属する世帯全員が市町村民税非課税である。
③預貯金等の合計額が下表の各負担段階別の金額以下である。

段階区分	対象者
第1段階	・生活保護受給者等 ・世帯全員が市町村民税非課税である老齢福祉年金受給者
第2段階	・世帯全員が市町村民税非課税で前年の合計所得金額＋課税年金収入額＋非課税年金収入額が82.65万円以下であり、預貯金等の合計額が単身で650万円、夫婦で1,650万円以下の方。
第3段階1	・世帯全員が市町村民税非課税で前年の合計所得金額＋課税年金収入額＋非課税年金収入額が82.65万円超120万円以下であり、預貯金等の合計額が単身で550万円、夫婦で1,550万円以下の方。
第3段階2	・世帯全員が市町村民税非課税で前年の合計所得金額＋課税年金収入額＋非課税年金収入額が120万円超であり、預貯金等の合計額が単身で500万円、夫婦で1,500万円以下の方。

※ローン等の借り入れ（負債）については証明できるものを添付していただくことで、資産の合計から差し引いて判定します。
 

申請手続き

・事前に申請が必要になります。
　福祉課に「介護保険負担限度額認定申請書」、「同意書（申請書の裏面）」、「預貯金等がわかるものの写し」を提出してください。
・受付時間は平日午前８時３０分から午後５時１５分まで（土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）となります。
・郵送での申請も可能です。ただし、受付日は申請書の受理日となります。
・受理後は「介護保険負担限度額認定証」を交付しますので、サービス事業者に提示してください。
・有効期間は申請日の属する月の初日から翌年の７月末日までとなります。（ただし１月から７月の間に申請をされた場合はその年の７月末日までです。）更新される場合は毎年申請手続きをしていただく必要があります。

実施期間

随時

持ち物

• 介護保険負担限度額認定申請書
• 同意書（申請書の裏面）
• 預金通帳の写し（通帳のコピー等）（配偶者がいる場合は、配偶者の通帳も必要
• 個人番号カード、または個人番号通知カード（配偶者がいる場合は、配偶者のカードも必要）
• 運転免許証、またはパスポートなど（顔写真付きの証明書がない場合は、保険証や年金手帳など2種類の書類）

届出書類

介護保険負担限度額認定申請書(90KB)

記入例(118KB)

申請上の注意事項(185KB)

申請窓口

九度山町役場　福祉課

※郵送による提出も可能です。
　＜送付先＞〒６４８－０１０１　和歌山県伊都郡九度山町九度山１１９０番地
　　　　　　九度山町役場　福祉課　介護保険係